Sclérose en plaques: repenser la stratégie de traitement

Contexte

De plus en plus de médicaments sont disponibles pour la sclérose en plaques. Cependant, les médecins ne savent pas avec quelle agressivité la maladie doit être traitée à un stade précoce. La DMT (thérapie modificatrice de la maladie) à haute efficacité est souvent réservée aux personnes présentant des caractéristiques pronostiques défavorables en début de traitement.

Fixation d'objectifs

Une équipe de scientifiques dirigée par le Dr. Katherine Harding de l'Université de Cardiff au Royaume-Uni a analysé les résultats à long terme d'une cohorte basée sur la population de personnes atteintes de sclérose en plaques, en fonction de la stratégie de traitement initiale. Les chercheurs ont comparé les incapacités des personnes qui avaient été traitées tôt avec du DMT intensif avec les incapacités des personnes qui avaient reçu une thérapie d'escalade [1].

méthodologie

Les chercheurs ont recueilli des données de janvier 1998 à décembre 2016. Sur un total de 720 patients ayant reçu du DMT, 592 (82%) ont été inclus dans l'analyse. Les personnes qui avaient été initialement traitées dans un autre établissement, en privé (n = 39) ou dans le cadre d'une étude clinique (n = 25) et les personnes pour lesquelles des données cliniques insuffisantes étaient disponibles (n = 45) ont été exclues.

Les patients ont été classés selon leur stratégie de traitement de première intention: DMT à haute efficacité (traitement intensif précoce [EIT]) ou à efficacité modérée (traitement par escalade [ESC]). Le traitement intensif précoce était avec les anticorps monoclonaux alemtuzumab ou natalizumab, le traitement d'escalade avec un interféron, l'acétate de glatiramère, le fumarate de diméthyle, le fingolimod ou le tériflunomide. La thérapie pourrait être intensifiée ultérieurement.

Le paramètre de résultat principal était le changement de la valeur de l'EDSS (Expanded Disability Status Scale) après 5 ans. Un paramètre secondaire était le temps d'accumulation soutenue de l'incapacité (TAS). Les modèles analytiques ont été ajustés en fonction du sexe, de l'âge au moment du traitement, de l'année de début du DMT et de l'année d'escalade pour le traitement à haute efficacité dans le groupe ESC.

Résultats

L'âge moyen des 592 patients au début du premier symptôme était de 27,0 ans. La variation moyenne de la valeur sur l'EDSS en cinq ans était plus faible dans le groupe EIT que dans le groupe ESC (0,3 vs 1,2) et également significative après ajustement pour les covariables pertinentes (β = -0,85; intervalle de confiance à 95% [IC] , -1,38 à -0,32; P = 0,002).

Le temps médian (IC à 95%) jusqu'au TAS était de 6,0 (3,17 à 9,16) ans dans l'EIT et de 3,14 (2,77 à 4,00) ans pour le groupe ESC (P = 0,05). Pour les patients du groupe ESC qui ont reçu du DMT hautement efficace dans le cadre du traitement de deuxième ligne, le temps médian (IC à 95%) de SAD était de 3,3 ans (1,8 à 5,6; P = 0,08 par rapport au groupe EIT).

Après ajustement pour les covariables pertinentes, il n'y avait aucune différence entre les groupes dans le risque de développer des incapacités permanentes (TAS). On a observé que 60% des patients qui sont passés au DMT de puissance élevée développaient une incapacité persistante (SAD) au cours du traitement initial avec un traitement de puissance modérée.

Conclusion

Dans leur analyse rétrospective, les chercheurs ont montré que, dans la pratique de routine, les résultats du traitement à long terme étaient plus favorables après un traitement intensif précoce qu'après un traitement à efficacité modérée. Les résultats de la présente étude suggèrent que les stratégies de surveillance et les approches d'escalade actuelles peuvent être insuffisantes pour éviter des résultats à long terme défavorables.

Cette constatation est particulièrement pertinente car, dans la pratique de routine, les patients sont généralement sélectionnés pour une approche thérapeutique par EIT lorsque des caractéristiques cliniques et radiologiques suggèrent des résultats moins bons. Les auteurs recommandent de confirmer les données disponibles sur la base d'une étude clinique prospective randomisée.

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