Les agents antiplaquettaires et les anticoagulants sont équivalents en CAD

Contexte

La dissection artérielle cervicale (CAD) des artères alimentant le cerveau (artères carotides ou vertébrales extracrâniennes) est une cause majeure d'accident vasculaire cérébral, en particulier chez les jeunes (<50 ans). On pense qu'il existe un risque élevé de rechute d'apoplexie ici. La majorité des patients (jusqu'à 80%) ayant une dissection vasculaire au niveau des artères alimentant le cerveau souffrent d'un accident vasculaire cérébral.

Causes et symptômes

Les dissections artérielles cervicales sont provoquées spontanément, sans cause apparente, ou au cours d'un microtraumatisme. Des microtraumatismes peuvent survenir à la suite de la traction, de la poussée ou de la torsion des artères cervicales. À la suite de la dissection, un hématome peut se développer, ce qui rétrécit la lumière vasculaire. De plus, des thrombus peuvent se former, qui sont emportés et pénètrent dans le cerveau via les artères cervicales, où ils peuvent déclencher un accident vasculaire cérébral.

«Afin de pouvoir traiter les patients de manière optimale, un diagnostic rapide est crucial afin de prévenir un accident vasculaire cérébral. De préférence tant que seuls les symptômes locaux de la dissection persistent. Ceux-ci incluent des maux de tête et le syndrome de Horner ou des douleurs au cou lors de la dissection vertébrale. Mais le risque de récidive d'AVC est également significativement augmenté dans les premières semaines suivant la coronaropathie », explique le professeur Berlit, Essen, secrétaire général de la Société allemande de neurologie (DGN) [1].

Les médicaments sont utilisés pour réduire le risque d'accident vasculaire cérébral. Ceux-ci comprennent à la fois les inhibiteurs de la fonction plaquettaire (par exemple l'acide acétylsalicylique) et les anticoagulants oraux (par exemple l'héparine, la warfarine, la phénprocoumone). Pour le moment, cependant, on ne sait pas lequel des deux groupes d'ingrédients actifs est le plus efficace pour prévenir un premier ou un nouvel accident vasculaire cérébral.

Fixation d'objectifs

La présente étude prospective multicentrique randomisée a donc cherché à savoir si le traitement par des inhibiteurs de la fonction plaquettaire ou des anticoagulants chez les patients présentant une dissection de l'artère cervicale est plus efficace pour la prophylaxie de l'apoplexie ou pour réduire le risque de récidive [2]. Le deuxième objectif était d'évaluer si les deux formes de thérapie présentent des différences d'imagerie artérielle.

méthodologie

La présente étude a été menée dans 39 centres d'AVC au Royaume-Uni et sept centres en Australie entre 02/2006 et 06/2013. Tous les patients ont été suivis pendant un an.
Un total de 250 patients présentant une dissection extracrânienne de la carotide et de l'artère vertébrale et des symptômes apparus au cours des sept derniers jours ont été inclus.

Les patients ont été assignés au hasard à une forme de thérapie (inhibiteurs de la fonction plaquettaire versus anticoagulation orale). Trois mois après le début du traitement, le clinicien a décidé quel traitement devait être poursuivi.

Le critère d'évaluation principal de l'étude était l'apoplexie ipsilatérale et la mortalité à trois mois. Les critères secondaires étaient la recanalisation angiographique chez les patients chez lesquels la dissection a été détectée par imagerie.

Résultats

Un total de 250 patients (dont 118 patients avec une dissection carotidienne et 132 avec une dissection de l'artère vertébrale) ont été inclus dans l'étude et divisés en inhibiteurs de l'agrégation plaquettaire (n = 126 patients) et anticoagulants (n = 124 patients). L'âge moyen des patients était de 49 ± 12 ans. Dans l'ensemble, le taux d'AVC récurrent après un an était de 2,4% (6/250, analyse ITT) et 2,5% (5/197, par analyse par protocole).

En ce qui concerne le critère de jugement principal, aucune différence significative n'a été observée entre les deux groupes de traitement après trois mois. Même après un an, il n'y avait pas de différences significatives entre les deux thérapies. Aussi dans l'imagerie (résultat secondaire) aucune différence n'a pu être trouvée en ce qui concerne la présence de constrictions ou d'occlusions résiduelles (p = 0,97).

Conclusion

On peut affirmer que le nombre total d'accidents vasculaires cérébraux récurrents était faible et qu'il n'y avait pas de différence statistiquement significative entre les deux groupes de traitement. De plus, il n'y avait pas de différence significative dans le taux de recanalisation entre les différentes formes de thérapie.

«Surtout, cependant, il est à noter que seuls les patients qui ont initialement développé des symptômes d'accident vasculaire cérébral dans le cadre d'une coronaropathie ont également subi un nouvel accident vasculaire cérébral plus tard. Avec ces patients en particulier, les avantages et les inconvénients possibles des différents médicaments doivent être mis en balance les uns par rapport aux autres », explique Berlit. «Pour de nombreux patients, une prophylaxie avec des inhibiteurs de l'agrégation plaquettaire est suffisante, voire bénéfique; mais pas avec les autres; Les lignes directrices actuelles donnent déjà des recommandations assez détaillées à ce sujet, en fonction des résultats cliniques et d'imagerie, de l'évolution et des facteurs de risque. Malheureusement, la présente étude ne permet pas de dire si les nouveaux anticoagulants oraux directs (NOAC) pourraient être une alternative sensée », conclut l'expert [1].

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