Thérapie focale du cancer de la prostate - recommandations pour la phase de suivi

Contexte

La thérapie focale de la prostate est une approche thérapeutique relativement nouvelle dans laquelle les tissus malades sont spécifiquement traités à l'aide de diverses technologies, telles que la cryothérapie, les ultrasons focalisés de haute intensité ou l'ablation focale au laser. Contrairement à la thérapie radicale traditionnelle, le tissu glandulaire discret entourant le foyer est épargné. De cette manière, la fonctionnalité de la prostate peut idéalement être préservée. Il n'existe pas encore de données à long terme bien fondées sur le succès du traitement, sur la base desquelles des recommandations de traitement et de surveillance peuvent être formulées.

Fixation d'objectifs

Une équipe d'experts composée d'urologues, de radiologues et de pathologistes a évalué les données actuellement disponibles. L'objectif était de créer des lignes directrices cohérentes pour le suivi des patients atteints d'un cancer de la prostate après une thérapie focale [1].

méthodologie

Afin d'identifier les études pertinentes sur la thérapie focale primaire du cancer de la prostate, les grandes bases de données PubMed, Cochrane et Embase ont été systématiquement recherchées. Au total, 17 études, ainsi que d'autres données pertinentes identifiées par le groupe d'experts, ont été incluses dans l'analyse et constituent la base des recommandations récemment publiées dans le World Journal of Urology.

Résultats et recommandations

PSA et autres biomarqueurs

Les taux sanguins de l'antigène prostatique spécifique (PSA) produit par les cellules prostatiques normales semblent être diminués après une thérapie focale. Cependant, les données sont insuffisantes pour décrire une corrélation entre le PSA sérique après thérapie focale et le pronostic à long terme. La détermination du niveau de PSA est donc peu utile lors des bilans de santé. Selon l'avis unanime des experts, les niveaux de PSA devraient néanmoins être enregistrés afin de permettre des analyses ultérieures. D'autres biomarqueurs ne sont actuellement utilisés qu'à des fins de recherche et ne jouent actuellement aucun rôle dans le traitement de suivi après une thérapie focale.

Résultat mpMRI positif comme déclencheur de la biopsie

La tomographie par résonance magnétique multiparamétrique (mpMRI) hautement sensible et très spécifique permet des diagnostics améliorés et une thérapie ciblée des zones touchées. Après la thérapie focale, les lésions dans les régions précédemment traitées et non traitées du tissu glandulaire peuvent être identifiées en utilisant l'IRMm. Les experts recommandent d'effectuer une IRMm au moins une fois 6 à 12 mois après le traitement initial. Les intervalles d'examen optimaux pour d'autres IRMm ne sont pas connus et doivent être déterminés en fonction de la situation du patient et des ressources disponibles.

Bien que la méthode ait une valeur prédictive négative élevée, la méthode positive n'est que modérée. Avec une IRMm négative, le risque de progression ou de récidive de la maladie est par conséquent faible. Cependant, un résultat positif à l'IRMmp avec un carcinome suspecté doit être suivi d'une biopsie ciblée pour les examens histologiques.

Il est recommandé d'effectuer une IRMm 3 à 6 mois après la thérapie focale initiale ainsi qu'une biopsie ciblée dans laquelle 4 à 6 échantillons sont prélevés sur la zone traitée. En outre, des échantillons doivent être prélevés dans les régions qui étaient bien visibles dans l'IRMm. Après 12 à 24 mois, 12 autres échantillons doivent être prélevés au moyen d'une biopsie systématique et d'une biopsie ciblée dans la région ablatée. Si les paramètres cliniques sont stables, l'IRM-mp doit être répétée après 5 ans et des biopsies des régions anormales doivent être réalisées si nécessaire.

Un traitement renouvelé en cas de persistance ou de rechute est possible

Chez 60 à 80% des hommes atteints d'un cancer de la prostate, il s'agit d'une maladie multifocale avec une forte proportion de mutations dans le tissu prostatique morphologiquement normal. À ce stade, on ne sait pas si la survenue d'un carcinome dans les régions non traitées est un signe de progression de la maladie ou s'il s'agit d'un autre foyer de cancer jusqu'alors inconnu. Une surveillance active à la fois des régions traitées par thérapie focale et des régions prostatiques non traitées est donc nécessaire.

Orientation basée sur le score et le volume de Gleason

En cas de rechute ou de persistance du cancer dans la zone traitée, un nouveau traitement avec les méthodes disponibles incluant la thérapie focale est possible si cela semble médicalement raisonnable. Selon les recommandations des auteurs, un score de Gleason 3 + 3 (grade pronostique groupe 1) avec un volume significativement plus faible qu'avant l'intervention est acceptable et un suivi régulier est suffisant. Les lésions plus petites (diamètre <7 mm) avec un score de Gleason 3 + 4 (grade pronostique groupe 2) et un volume plus petit qu'avant la procédure peuvent être surveillées attentivement en fonction de la situation clinique. Alternativement, les patients peuvent se voir proposer un traitement supplémentaire. Les lésions plus grandes avec un score de Gleason de 3 + 4 doivent absolument être traitées. Ceci s'applique également aux lésions avec un score de Gleason ≥ 4 + 3 (groupe de grade pronostique 3-5). La thérapie focale ne doit être réappliquée que si les raisons de l'échec initial sont connues et corrigées et si le médecin et le patient sont convaincus que cette approche thérapeutique est le bon choix.

Par définition, la survenue d'un nouveau cancer nécessitant un traitement dans des zones non traitées auparavant est considérée comme un échec de la thérapie focale. Tout cancer cliniquement significatif identifié dans des zones non traitées doit être traité comme s'il s'agissait d'un cancer de la prostate pour la première fois. Les patients doivent être conseillés sur une thérapie focale radicale et renouvelée. Un ou deux sites cancéreux bien délimités peuvent être supprimés et le patient laissé dans le pool de surveillance. Cependant, si le cancer est plus répandu, un traitement traditionnel de la prostate entière est recommandé.

Conclusion

Les recommandations présentées dans l'étude sont le résultat d'une synthèse des données actuellement disponibles et de l'opinion d'experts.

La thérapie focale reste un domaine en évolution avec peu de données à long terme actuellement disponibles. D'autres études sont nécessaires pour une sécurité oncologique optimale et des moyens rentables de surveiller les patients après un traitement focal.

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