Traitement adjuvant de la douleur

En plus des médicaments à effet purement analgésique, des ingrédients actifs d'autres groupes sont souvent utilisés dans le traitement de la douleur. Il n'est pas rare que des antidépresseurs, des anticonvulsivants, des myorelaxants ou des corticostéroïdes soutiennent et étendent l'effet thérapeutique. Les antiémétiques et les laxatifs facilitent souvent la gestion des effets secondaires négatifs graves et quotidiens des analgésiques et des co-médicaments. En outre, les mesures physiques et physiothérapeutiques, les concepts psychothérapeutiques et l'apprentissage de la gestion de la douleur et des méthodes de relaxation sont des méthodes de traitement appropriées pour améliorer l'analgésie médicamenteuse. Les mesures adjuvantes combinées varient d'une personne à l'autre. Les approches intégratives, multimodales et complémentaires sont toujours orientées vers les niveaux de douleur respectifs et la qualité de vie du patient.

Traitement médicamenteux adjuvant

Les co-thérapies médicinales peuvent compléter le concept de traitement de la douleur de manières différentes. Ce n'est pas toujours évident pour les personnes touchées. Par conséquent, des discussions éducatives et informatives sont essentielles dans le traitement multimodal de la douleur. Sinon, une observance médecin-patient précédemment positive pourrait être gravement ébranlée - et le succès de la thérapie pourrait également échouer. Ce n'est que si le patient peut comprendre pourquoi il reçoit des classes de substances prétendument «inappropriées» (par exemple des antiépileptiques ou des antidépresseurs) que la médication appropriée peut être garantie et l'analgésie souhaitée possible.

Les agents co-pharmacothérapeutiques adjuvants les plus courants dans la gestion intégrative et multimodale de la douleur comprennent les antidépresseurs, les anticonvulsivants, les myorelaxants centraux, les glucocorticoïdes et les bisphosphonates, ainsi que les procédures anesthésiques locales.

Les antidépresseurs

Les antidépresseurs sont utilisés depuis longtemps dans le traitement de la douleur. Ils sont notamment utilisés pour les douleurs neuropathiques. L'effet analgésique est très probablement basé sur l'influence du système efférent de traitement de la douleur. Les antidépresseurs tricycliques et les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine-noradrénaline se sont avérés particulièrement efficaces. Ceux-ci réduisent la recapture de la noradrénaline et de la sérotonine dans les vésicules présynaptiques. En conséquence, l'inactivation de ces neurotransmetteurs est empêchée. La sérotonine et la noradrénaline sont disponibles à des concentrations accrues au niveau des récepteurs postsynaptiques du système nerveux central et augmentent l'activation des noyaux sérotoninergiques et noradrénergiques dans le tronc cérébral et le mésencéphale. En conséquence, la transmission des impulsions aux fibres nerveuses analgésiques au niveau de la moelle épinière est intensifiée et la sensation de douleur est réduite.
Les antidépresseurs tricycliques couramment utilisés dans le traitement de la douleur sont l'amitriptyline, la clomipramine, l'imipramine et la nortriptyline. Malheureusement, ces agents provoquent des événements indésirables chez de nombreux patients. En raison d'effets secondaires cardiaques, anticholinergiques, hypotenseurs et sédatifs, un grand nombre de contre-indications doivent être observées. Les tricycliques sont initialement à faible dose dans le traitement de la douleur et progressivement titrés. L'effet analgésique peut être attendu environ une semaine après le début du traitement. En règle générale, la dose analgésique est inférieure à la force de l'antidépresseur.

En tant qu'inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine-noradrénaline, la duloxétine et la venlaflaxine ont en particulier un effet analgésique. Les principales indications sont la neuropathie diabétique et la fibromyalgie ainsi que la prophylaxie de la migraine. Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine-noradrénaline sont souvent mieux tolérés que les antidépresseurs tricycliques. Les effets secondaires typiques sont la constipation, la somnolence, les nausées et le dysfonctionnement sexuel.

Anticonvulsivants

Les anticonvulsivants sont de préférence utilisés pour les neuropathies, en particulier pour les douleurs lancinantes épisodiques. L'effet analgésique s'explique par l'influence des canaux ioniques dépendants de la tension. En conséquence, l'activité neuronale des nerfs endommagés diminue et les membranes des cellules nerveuses se stabilisent. Les médicaments de premier choix sont la gabapentine et la prégabaline. Les ingrédients actifs plus anciens tels que la carbamazépine et le clonazépam ou le valproate et la phénytoïne sont rarement utilisés dans le traitement moderne de la douleur. Les anticonvulsivants doivent être réduits progressivement. Les effets secondaires typiques sont la sédation, l'ataxie, le vertige, la nausée, la céphalée et l'œdème.

Relaxants musculaires centraux

Les myorelaxants à action centrale sont prescrits en particulier pour les crampes, les douleurs neuropathiques, la spasticité douloureuse et les douleurs fantômes. Le représentant le plus important de ce groupe dans la co-analgésie est le baclofène. L'agoniste sélectif du récepteur agit sur le sous-type B du récepteur de l'acide y-amino-butyrique et imite ainsi l'effet de relaxation musculaire du GABA. Le baclofène est principalement utilisé pour la sclérose en plaques, la névralgie du trijumeau et la douleur tumorale. Les effets secondaires typiques comprennent la myasthénie, la sédation, la confusion, la nausée, la sécheresse de la bouche et l'hypotension.

Glucocorticoïdes

Les glucocorticoïdes sont particulièrement adaptés aux douleurs neuropathiques, viscérales ou osseuses, aux plexopathies lombo-sacrées et aux troubles résultant d'une expansion métastatique de la capsule hépatique. Ils ont également un effet anti-œdémateux sur les gonflements périneuraux ou péritumoreux. Les plus couramment utilisés en co-analgésie sont la dexaméthasone, la méthylprednisolone et la prednisolone. Le profil d'effets secondaires élevés est discuté de manière redondante et critique - en particulier avec une utilisation à long terme et des doses élevées. Les événements indésirables graves comprennent l'insuffisance surrénalienne, les symptômes de Cushing, l'aménorrhée, l'hirsutisme et l'ostéoporose. Pour cette raison, le traitement doit être limité à une courte période et de préférence ne pas durer plus de sept à dix jours. Après l'arrêt progressif de l'ingrédient actif, un nouvel intervalle de traitement peut être démarré après une interruption de traitement définie individuellement.

Les bisphosphonates

Les bisphosphonates inhibent la résorption osseuse médiée par les ostéoclastes et sont préférés pour le traitement des carcinomes osseux. Il a été démontré que le pamidronate et le zolédronate réduisent la douleur induite par la tumeur dans les métastases osseuses et le myélome multiple. Ils réduisent également la fréquence des fractures pathologiques et ont un effet positif sur l'hypercalcémie induite par la tumeur. Dans le cancer du sein, le cancer métastatique de la prostate et le myélome multiple, l'acide zolédronique semble être légèrement supérieur à l'acide pamidronique. Les effets secondaires à prendre en compte sont l'hypocalcémie, le dysfonctionnement rénal et un risque accru de nécrose de la mâchoire.

Anesthésiques locaux

Les anesthésiques locaux sont particulièrement adaptés pour le soulagement des douleurs neuropathiques aiguës. Les ingrédients actifs tels que la bupivacaïne, la lidocaïne, la mépivacaïne et la ropicacaïne inhibent la transmission des impulsions électriques et bloquent les neurones végétatifs, sensoriels et moteurs à mesure que la posologie augmente. Diverses méthodes d'anesthésie locale sont utilisées dans le traitement de la douleur, par exemple:

  • Anesthésie de surface (faible effet analgésique sur la peau et la surface des muqueuses)
  • Anesthésie par infiltration (injections intracutanée, sous-cutanée et intramusculaire pour l'anesthésie tissulaire)
  • Anesthésie par conduction (blocages ciblés de nerfs individuels ou d'un plexus nerveux)
  • Anesthésie rachidienne (injection de l'anesthésique local dans l'espace sous-arachnoïdien au niveau du rachis lombaire)
  • Anesthésie péridurale (PDA en abrégé, injection de l'anesthésique local dans l'espace péridural).

Mesures physiques et physiothérapeutiques

En plus des mesures pharmacothérapeutiques, les méthodes physiques et physiothérapeutiques contribuent également à influencer positivement le processus de la douleur. Ce faisant, on utilise des réflexes cutiviscéraux et des arcs réflexes du tissu conjonctif, du périoste et des muscles squelettiques aux organes internes. Les structures neuronales sont stimulées, par exemple, via des stimuli thermiques (chaleur, froid), des massages (y compris le massage de la zone réflexe, le massage du tissu conjonctif et la thérapie manuelle des segments) ou le courant électrique (par exemple la stimulation nerveuse électrique transcutanée, la thérapie par interférence, la thérapie par radiofréquence et thérapie par champ magnétique). L'effet analgésique repose, entre autres, sur la vasoconstriction ou vasodilatation, l'hyperperméabilité, l'hypo- et l'hyperémie ainsi que la détonation et la stimulation musculaires. Les mesures physiques et physiothérapeutiques ont fait leurs preuves notamment dans le cas des douleurs traumatologiques, rhumatismales, neuropathiques et inflammatoires.

Thérapie par la chaleur

La thermothérapie est l'une des plus anciennes procédures analgésiques en médecine. Une source de chaleur (sèche, humide) stimule les thermorécepteurs cutanés et assure localement ou par réflexe une hyperémie, une tonolyse générale, une relaxation musculaire et une diminution de la viscosité synoviale. Différents matériaux tels que l'eau, le fango, la lande, les céréales, les gels, le charbon actif, le fer ou les silicates sont utilisés comme supports de transfert de chaleur. La chaleur peut agir directement sur l'organisme (bouillotte, bains partiels et complets, compresses, enveloppes et packs) ou atteindre la zone à traiter comme chaleur radiante par infrarouge et micro-ondes ou ultrasons. Les zones d'indication de la thermothérapie sont principalement les maladies dégénératives musculaires, métaboliques et chroniques ainsi que les troubles fonctionnels.

Le mécanisme d'action analgésique de la chaleur s'explique comme suit: L'application de chaleur assure une inhibition de la propagation réflexe de la douleur au niveau de la colonne vertébrale. Une fois que les stimuli de la douleur transmis via les fibres Aδ et C arrivent de la périphérie dans la corne dorsale de la moelle épinière, ils sont inhibés par des systèmes afférents tels que les mécanorécepteurs cutanés, les propriocepteurs profonds et les récepteurs du froid et de la chaleur avant d'être transmis au traitement supraspinal. . En conséquence, les stimuli de la douleur sont moins fortement perçus (théorie dite du contrôle de porte).

Cryothérapie

Tout comme les traitements thermiques, la cryothérapie est l'une des méthodes de guérison les plus anciennes. L'application thérapeutique du froid peut être locale ou généralisée. Le stimulus froid est généralement appliqué localement via des compresses froides, du gel, du gaz, des granules ou de l'air. Avec la thérapie par le froid pour tout le corps, le patient passe peu de temps dans ce que l'on appelle des chambres froides à des températures d'environ -110 degrés Celsius. Le stimulus froid provoque une vasoconstriction avec une inhibition ultérieure des processus inflammatoires. De plus, la perméabilité capillaire et le débit sanguin diminuent. En conséquence, l'œdème, les saignements et le gonflement des tissus sont réduits. Les principales indications de la cryothérapie sont les maladies rhumatismales, traumatiques et inflammatoires.

L'effet analgésique est vraisemblablement médié de deux manières: à mesure que la surface de la peau se refroidit, la vitesse de conduction nerveuse diminue - et avec elle la perception subjective de la douleur. Une température cutanée de 4 à 5 degrés Celsius entraîne un blocage presque complet de la conduction. En raison de la conduction retardée de la douleur dans les terminaisons nerveuses libres et les fibres afférentes sensibles, le seuil de douleur des nocicepteurs est élevé. La seconde approche explicative pathomécanique est basée, comme pour la thermothérapie, sur une transmission réduite des stimuli de la douleur dans la moelle épinière et le cerveau au sens de la théorie du contrôle des portes.

Massage thérapeutique

Les prescriptions de massage sont très populaires auprès de la plupart des patients dans le cadre de la gestion multimodale de la douleur. Et pas à tort. Les thérapeutes peuvent utiliser certaines techniques de massage pour influencer les systèmes d'organes internes et induire une hypgésie ou une analgésie par une stimulation ciblée des arcs réflexes. En plus des massages classiques, des massages du tissu conjonctif, du périoste, du colon et des zones réflexes ainsi que des techniques manuelles se sont imposés. Avec des mouvements ciblés tels que caresser, appuyer, cogner ou rouler, des stimuli segmentaires locaux ou réfléchissants sont définis qui conduisent à une vasodilatation, une hyperémie, une augmentation de la perméabilité, une régulation du tonus, une relaxation musculaire et des effets métaboliques consensuels dans la cellule et le système vasculaire. L'effet analgésique physique peut être soutenu par une augmentation post-thérapeutique des ß-endorphines dans le plasma.

Les massages ont fait leurs preuves dans le cadre d'une prise en charge médico-complémentaire multimodale et intégrative, notamment pour les syndromes de douleur chronique et d'épuisement, les maladies musculo-squelettiques locales et segmentaires, les troubles fonctionnels et les dérèglements végétatifs. Cependant, pour de nombreuses indications, il y a un manque de données empiriques et valides sur l'évolution de la maladie et du traitement, ainsi que des schémas de massage évalués et différenciés par patient.

Électrothérapie

Différentes méthodes sont utilisées en électrothérapie. Ce qu'ils ont tous en commun, c'est l'utilisation de l'électricité.Celui-ci traverse le corps sous forme de courant continu ou alternatif. La tension électrique peut être appliquée ou libérée de l'extérieur (électrodes dans un bain-marie), via la surface de la peau (électrodes adhésives) ou de l'intérieur (stimulation électrique fonctionnelle directement dans le tissu). Les indications courantes sont les syndromes de douleur chronique (en particulier du système musculo-squelettique), la myasthénie, les maladies dégénératives et rhumatismales et les troubles circulatoires. Les types de courant suivants sont utilisés en fonction de l'indication:

  • Courant galvanique (5 - 30 mA): courant continu constant - hyperémie, augmentation du métabolisme dans les tissus, analgésie par déplacement d'ions; Formes de thérapie: i.a. Iontophorèse, hydrogalvanique Stangerbad
  • Thérapie basse fréquence (0 - 1000 Hz): courant continu basse fréquence, unidirectionnel et bidirectionnel - les potentiels d'action synchrones des impulsions sur les nerfs et les fibres musculaires entraînent une stimulation musculaire, une détonation, une hyperémie et une analgésie; Formes de thérapie: i.a. TENS, thérapie haute tension, courant de micro-stimulus
  • Thérapie moyenne fréquence (1 kHz - 100 kHz): courant alternatif moyenne fréquence - déclenchement des potentiels d'action musculaire, stimulation musculaire et détonation; Formes de thérapie: méthode par courant d'interférence, stimulation directe à moyenne fréquence
  • Thérapie haute fréquence (> 100 kHz): ondes sonores, application via des champs électromagnétiques, génération de chaleur profonde, pas de stimulation sensorielle ou motrice; Formes de thérapie: diathermie à ondes courtes, thérapie par micro-ondes.

Analgésie par acupuncture

L'acupuncture a été adoptée à partir de la médecine traditionnelle chinoise (MTC) dans les pays occidentaux. L'analgésie par acupuncture est une technique d'acupuncture dont le mécanisme n'est pas encore totalement élucidé. C'est pourquoi la méthode de traitement n'est pas entièrement incontestée parmi les médecins. L'effet analgésique serait basé sur une modulation de l'énergie vitale du corps (Qi), qui circule à travers les soi-disant méridiens. Selon les promoteurs, un flux d'énergie perturbé provoque des douleurs et d'autres symptômes. En stimulant certains points le long des méridiens, le flux d'énergie est censé être équilibré et ainsi un soulagement de la douleur est également provoqué. Cette irritation peut être causée par la pression, les vibrations, la chaleur ou l'insertion d'aiguilles. Les sceptiques sont plus susceptibles de discuter d'un effet placebo que d'un mécanisme d'action.

L'étude allemande sur les essais d'acupuncture visait à démontrer l'efficacité de l'acupuncture traditionnelle. L'étude GERAC est considérée comme l'étude la plus vaste et la plus complète des traitements d'acupuncture à ce jour. Les effets de l'acupuncture classique par rapport à l'acupuncture fictive dans les douleurs lombaires profondes chroniques, les douleurs articulaires du genou liées à l'arthrose chronique et les céphalées de tension chroniques ainsi que dans la prophylaxie des crises de migraine ont été examinés. Les deux procédures se sont déroulées à peu près de la même manière, mais étaient supérieures au traitement standard conventionnel, orienté vers les lignes directrices.

psychothérapie

La douleur, en particulier en tant qu'expérience permanente de la douleur sous la forme d'un syndrome de douleur chronique, est une immense pression sur le psychisme. Il n'est pas rare que la dépression, la peur de la prochaine crise de douleur, l'agressivité face à la situation actuelle et les sentiments d'infériorité dus à une faiblesse physique alternent. Le stress psychologique peut devenir si grave qu'il conduit à la dépression. Et la dépression, à son tour, entretient le processus de la douleur. Avec l'aide de la psychothérapie, les patients apprennent à mieux gérer la douleur et les situations douloureuses. La méthode de choix est la thérapie de gestion de la douleur en tant que méthode de thérapie comportementale. En collaboration avec le thérapeute, les patients développent des modèles de comportement afin de pouvoir réagir plus positivement à la douleur qu'ils ressentent. Les procédures qui aident à la gestion de la douleur psychologique comprennent:

  • Formation à la perception des processus organiques (biofeedback, neurofeedback, visualisation par électromyographie)
  • Thérapie cognitive (catastrophisation, développement de stratégies d'adaptation)
  • Diriger l'attention (alignement positif des pensées, exercices d'imagination)
  • Apprentissage des méthodes opératoires (gestion du temps, prise de médicaments, réduction des comportements d'évitement, entraînement physique)
  • Méthodes basées sur la pleine conscience (acceptation de la douleur, contrôle de l'attention)
  • Prendre soin de soi (fixer des limites, créer de l'espace)

Procédure de relaxation

Souvent, la perception de la douleur et la sensation de douleur diminuent dans un état de manque d'excitation. Après avoir appris les techniques de relaxation, la plupart des patients trouvent plus facile de résoudre la tension chronique et la douleur de manière autorégulée. Toutes les procédures de relaxation visent à abaisser le système nerveux sympathique et à activer le système nerveux parasympathique. En conséquence, le tonus musculaire et la fréquence cardiaque diminuent, les vaisseaux périphériques se dilatent, la pression artérielle chute et la consommation d'oxygène est réduite. De plus, l'activité électrique et neurovasculaire cérébrale est régulée positivement. Après un processus de conditionnement, les patients souffrant de douleur sont capables d'influencer spécifiquement les sensations physiques et les états émotionnels de conscience. Les méthodes de relaxation suivantes ont fait leurs preuves dans la thérapie de la douleur intégrative et multimodale:

  • Entraînement autogène (méthode de relaxation autosuggestive)
  • Relaxation musculaire progressive selon Jacobsen (prise de conscience de la tension musculaire et de la relaxation)
  • Méditation (réduction du stress basée sur la pleine conscience)
  • Yoga (sensibilisation par des exercices corporels et respiratoires)
  • Hypnose (relaxation profonde par suggestions)
  • Voyages fantastiques, visualisations et imaginations (relaxation profonde imaginative)
  • Biofeedback (méthodes de perception des fonctions biologiques)
  • Qigong et Taijiquan (méditation avec mouvements fluides)
  • Psychothérapie corporelle (observation de la posture et des habitudes de mouvement, par exemple technique Alexander, méthode Feldenkrais)
  • Focalisation (approfondissement d'autres processus de relaxation).


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