Thérapie médicinale de la douleur

La pharmacothérapie reste la principale composante du traitement analgésique. Les médicaments aident à atténuer l'intensité de la douleur et influencent positivement la perception de la douleur. La douleur peut être réduite, supprimée ou éliminée de différentes manières, selon la classe de substance sélectionnée. Selon le mécanisme d'action, les analgésiques attaquent les médiateurs de l'inflammation, les récepteurs ou les voies de la douleur. Il faut trouver le dosage approprié individuellement et la meilleure forme d'application. Ce n'est pas toujours facile - surtout avec la douleur chronique. Plus la douleur persiste, plus il est difficile d'obtenir un soulagement de la douleur avec des médicaments. Le traitement médicamenteux de la douleur est basé sur le plan en trois étapes mondialement reconnu de l'Organisation mondiale de la santé (OMS) et sur les directives spécifiques à chaque pays.

Classes de substances

Il existe différentes classes de substances disponibles dans le traitement médicamenteux de la douleur. Des ingrédients actifs des groupes d'analgésiques non opioïdes et opioïdes sont utilisés. La sélection doit être adaptée individuellement au patient et à la situation douloureuse actuelle.

Analgésiques non opioïdes

Le groupe des analgésiques non opioïdes comprend les anti-inflammatoires acides et les antipyrétiques, ainsi que les substances non acides. Ils représentent la première étape du traitement médicamenteux de la douleur et ont un effet principalement périphérique. De nombreux principes actifs combinent des propriétés analgésiques, anti-inflammatoires, anti-rhumatismales et anti-pyrétiques. Beaucoup de ces médicaments sont disponibles en pharmacie sans ordonnance, en fonction de leur force.

Anti-inflammatoires acides et antipyrétiques

Les anti-inflammatoires acides et les antipyrétiques appartiennent au groupe des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS). Tous les ingrédients actifs sont des acides à forte liaison aux protéines. C'est pourquoi ils s'accumulent particulièrement bien dans les tissus à faible pH - et neutralisent ainsi efficacement l'inflammation. Pour la plupart des représentants de cet ordre, l'effet thérapeutique repose sur une inhibition des cyclooxygénases COX1 et COX2 avec inhibition ultérieure de la synthèse des prostaglandines. En plus des points d'attaque périphériques, il existe des effets nerveux centraux, en particulier dans la corne postérieure de la moelle épinière et via le canal transitoire du récepteur potentiel de l'ankyrine 1 (TRPA1) des neurones de la moelle épinière. Les acides de la muqueuse gastrique et des reins ont un effet désavantageux. Cela entraîne également les effets secondaires (ulcère gastrique, hémorragie gastrique, rétention d'eau et d'électrolytes) des analgésiques acides et des antipyrétiques. Les représentants typiques de ce groupe sont:

  • Dérivés d'acide salicylique tels que l'acide acétylsalicylique
  • Dérivés de l'acide phénylacétique tels que le diclofénac et l'indométacine
  • Dérivés de l'acide 2-phénylpropionique tels que l'ibuprofène, le kétoprofène et le naproxène
  • Oxicams tels que le lornoxicam, le méloxicam et le piroxicam

Analgésiques antipyrétiques non acides

Le mécanisme d'action des analgésiques antipyrétiques non acides est très probablement similaire à celui des analgésiques antipyrétiques acides anti-inflammatoires. Contrairement à ceux-ci, cependant, ils sont répartis presque uniformément dans l'organisme. C'est pourquoi ils sont particulièrement adaptés pour traiter les douleurs qui ne sont pas causées par une inflammation, comme les plaintes postopératoires. Les représentants typiques de ce groupe sont:

  • Dérivés du 4-aminophénol tels que le paracétamol
  • Pyrazolones telles que le métamizole, la phénazone et la propyphénazone

Inhibiteurs sélectifs de la COX2

Les inhibiteurs sélectifs de la COX2, ou coxibs en abrégé, inhibent sélectivement la cyclooxygénase 2 (COX2). Le résultat est une synthèse réduite des prostaglandines et une diminution de l'inflammation. L'avantage des inhibiteurs sélectifs de la COX2 est le très faible niveau d'inhibition de la COX1. De cette manière, le flux sanguin rénal et la fonction rénale ainsi que la protection de la muqueuse gastrique liée aux prostaglandines sont largement préservés. Malheureusement, d'autres effets indésirables des médicaments assombrissent l'euphorie initiale. En raison du nombre accru d'événements cardiovasculaires tels que l'hypertension et l'infarctus du myocarde avec une utilisation à long terme, les avertissements et contre-indications ont dû être élargis. Les coxibs bien connus sont:

  • Célécoxib
  • Étoricoxib
  • Parécoxib

Analgésiques non opioïdes sans effets antipyrétiques-anti-inflammatoires

L'effet analgésique des analgésiques non opioïdes sans effet antipyrétique-anti-inflammatoire est médié par les points d'attaque du système nerveux central. En fonction de l'ingrédient actif, les récepteurs NMDA, GABAA, vanilloïdes et cannabinoïdes ainsi que les canaux calciques de type N sont influencés. Le groupe des analgésiques non opioïdes sans effets antipyrétiques-anti-inflammatoires comprend:

  • Kétamine
  • Capsaïcine
  • ω-conotoxine (ziconotide)
  • Cannabinoïdes

Analgésiques opioïdes

Les analgésiques opioïdes sont un groupe de substances naturelles et synthétiques hétérogènes qui agissent toutes sur les récepteurs opioïdes. Les opioïdes ont un fort effet analgésique, mais ont un potentiel relativement faible d'effets secondaires sur les systèmes rénal, hépatique et cardiovasculaire lorsqu'ils sont dosés conformément aux indications. Les principaux effets indésirables sont le développement de la dépendance, la dépression respiratoire et la constipation. Les indications possibles pour les analgésiques contenant des opioïdes sont, par exemple:

  • Douleur liée à la tumeur
  • Maux de dos chroniques, par exemple dans le cas de maladies inflammatoires chroniques du dos et de sténoses rachidiennes inopérables (avec une composante somatique pertinente dans le développement et le maintien de la douleur ainsi qu'une réponse inadéquate aux thérapies non médicamenteuses)
  • Douleurs arthrosiques (si le remplacement articulaire n'est pas possible ou souhaité, en cas d'échec d'un traitement non médicamenteux et d'inefficacité ou de contre-indications d'autres analgésiques)
  • Douleur neuropathique telle que douleur fantôme, polyneuropathie diabétique et névralgie post-zona

Le spectre d'activité des analgésiques opioïdes est spécifique au groupe et diversifié et complexe. Une distinction est faite entre les agonistes purs, les agonistes-antagonistes mixtes, les agonistes partiels et les antagonistes purs. En outre, les analgésiques opioïdes à efficacité faible et forte sont divisés. Les opioïdes faiblement efficaces comprennent le tramadol, la tilidine et la codéine. Les opioïdes très efficaces sont, par exemple, la buprénorphine, le fentanyl, la morphine, l'oxycodone, la pentazocine, la péthidine, le sufentanil et le tapentadol.

Agonistes purs

Les opioïdes agonistes purs n'ont qu'un effet activateur sur les récepteurs opioïdes. Ils ont une affinité élevée et une grande activité intrinsèque pour les récepteurs μ et une affinité plus faible pour les récepteurs K. Leur effet peut être complètement neutralisé par les antagonistes des opioïdes. Par conséquent, il n'a pas de sens de combiner des agonistes purs avec des agonistes-antagonistes mixtes. Les agonistes purs comprennent:

  • Alfentanil
  • Codéine
  • Diéthylthiamobutène
  • Fentanyl
  • Cétobémidone
  • Lévométhadone
  • Morphine
  • Péthidine
  • Piritramide
  • Rémifentanil
  • Soufentanil

Agonistes-antagonistes mixtes

Les agonistes-antagonistes mixtes de type opioïde agissent comme des ligands avec une forte affinité pour les cellules exprimant des récepteurs μ, mais ont une activité intrinsèque très faible. Ce dernier donne également naissance à la composante antagoniste. En revanche, leur affinité et leur activité intrinsèque au niveau des récepteurs K sont très prononcées. Ils ont également un effet agoniste sur les récepteurs δ. Le représentant le plus important du groupe des agonistes-antagonistes mixtes est la nalbuphine.

Agonistes partiels

Le seul représentant des agonistes partiels est la buprénorphine. En tant que ligand, l'ingrédient actif se lie avec une forte affinité aux récepteurs µ-opioïdes et y agit comme un agoniste partiel. Au niveau du récepteur opioïde K, la buprénorphine a des effets partiellement agonistes et fortement antagonistes. De tous les opioïdes, la buprénorphine est l'ingrédient actif dont la durée d'action est la plus longue.

Antagonistes purs

Les antagonistes purs ont un effet inhibiteur compétitif sur tous les types de récepteurs opioïdes. Habituellement, ils sont utilisés pour contrer les effets des opioïdes. Les domaines d'application typiques sont l'intoxication, les traitements de sevrage et l'arrêt de l'anesthésie. Les antagonistes purs comprennent la naloxone et la naltrexone.

Opioïdes à double mécanisme d'action

Les opioïdes bimodes comprennent le tramadol et le tapentadol. Les deux médicaments médient leurs effets analgésiques à la fois en tant qu'opioïdes et en tant qu'inhibiteurs de la recapture de la noradrénaline. La transmission pré- et post-synaptique des impulsions de douleur dans le SNC est atténuée par un effet agoniste sur le récepteur µ-opioïde. De plus, l'inhibition de la recapture de la noradrénaline augmente la concentration de noradrénaline dans l'espace synaptique. En conséquence, les voies nerveuses efférentes analgésiques du SNC sont activées et la transmission des impulsions douloureuses de la périphérie est bloquée dans la corne postérieure de la colonne vertébrale. Malgré leur profil similaire, le tramadol et le tapentadol présentent des différences. Tapentadol a une puissance analgésique plus forte, un effet sérotoninergique plus faible et un potentiel d'interaction plus faible.

Système au niveau de l'OMS

Le schéma en 3 étapes de l'Organisation mondiale de la santé (OMS) est une directive mondialement reconnue en matière de traitement médicamenteux de la douleur. Il recommande un concept de traitement médicamenteux basé sur trois niveaux avec une escalade progressive et ciblée de divers analgésiques. Les niveaux peuvent être augmentés l'un après l'autre, mais peuvent également être utilisés en combinaison les uns avec les autres. En plus des médicaments listés, une association avec des adjuvants, en particulier des groupes des antidépresseurs, des neuroleptiques et / ou des anticonvulsivants, est possible. En outre, chaque étape doit être complétée par des mesures thérapeutiques individuelles, adaptées aux besoins, telles que la physiothérapie, les techniques de relaxation ou l'acupuncture.

Dans les publications actuelles, la liste des médicaments a été élargie pour inclure un quatrième niveau. Cela inclut les techniques de traitement invasives qui doivent être utilisées en cas d'échec des mesures médicamenteuses précédentes.

Niveau 1: analgésiques non opioïdes

Les médicaments de niveau 1 contiennent des ingrédients actifs du groupe des analgésiques non opioïdes ou des anti-inflammatoires non stéroïdiens. Il s'agit notamment:

  • Salicylates tels que l'acide acétylsalicylique
  • Dérivés de l'acide phénylacétique tels que le diclofénac et l'indométacine
  • Dérivés de l'acide 2-phénylpropionique tels que l'ibuprofène, le kétoprofène et le naproxène
  • Dérivés du 4-aminophénol tels que le paracétamol
  • Pyrazolones telles que le métamizole et la phénazone
  • inhibiteurs sélectifs de la COX2 tels que le célécoxib et le parécoxib

Niveau 2: analgésiques opioïdes de faible puissance

Si l'effet analgésique des analgésiques non opioïdes est insuffisant, ils peuvent être complétés ou remplacés par des agents de niveau 2. Le niveau 2 comprend des analgésiques opioïdes de faible puissance, éventuellement en association avec des analgésiques non opioïdes et / ou des adjuvants. Les analgésiques opioïdes de faible puissance comprennent:

  • Tramadol
  • Tilidine (plus naloxone)
  • Dihydrocodéine

Niveau 3: Analgésiques opioïdes très puissants

Si aucune analgésie satisfaisante ne peut être obtenue même avec des ingrédients actifs de niveau 1 et 2, les médicaments énumérés au niveau 3 suivront. Ceux-ci comprennent des analgésiques opioïdes très puissants, éventuellement en association avec des analgésiques non opioïdes et / ou des adjuvants. Une combinaison d'analgésiques opioïdes de faible et de forte puissance n'est pas recommandée en raison de mécanismes d'action antagonistes. De plus, l'effet dit de plafond pourrait se produire sous forme de saturation. Ensuite, malgré l'augmentation de la dose, aucune augmentation de la puissance ne serait attendue. Les analgésiques opioïdes très puissants pertinents pour le traitement sont:

  • Buprénorphine
  • Fentanyl
  • Hydromorphone
  • Lévométhadone
  • Morphine
  • Oxycodone
  • Tapentadol

Toutes les substances actives de niveau 3 sont soumises à l'ordonnance sur les stupéfiants. Certains analgésiques opioïdes très puissants sont disponibles sous différentes formes d'application. En plus des formulations orales retardées, des systèmes transdermiques sous la forme de soi-disant pansements anti-douleur sont disponibles pour la thérapie de base. Il existe des comprimés et des pastilles d'émail sublingual ou buccal ainsi que des sprays nasaux avec des ingrédients actifs qui peuvent être appliqués rapidement pour arrêter les pics de douleur ou les accès douloureux.

Niveau 4: autres mesures invasives

L'analgésie médicamenteuse peut être complétée individuellement par d'autres mesures invasives. Celles-ci incluent, par exemple, des concepts thérapeutiques proches de la moelle épinière sous la forme d'applications péridurales, intrathécales et intraventriculaires ainsi que des systèmes de pompe transportables ou implantés commandés par ordinateur avec des cathéters ou des chambres d'injection et d'orifice. L'anesthésie locale périphérique, les blocs ganglionnaires ou la stimulation programmable de la moelle épinière à basse et haute fréquence sont moins fréquemment utilisés.

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